かんたん受給判定
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STEP 1 STEP 2 STEP 3
Q1
ご本人またはご家族がアスベストが原因の病気だと診断されましたか?(必須)
Q2
アスベスト疾患の種類を教えてください(必須)
Q3
アスベスト疾患で労災等の認定を受けましたか?(必須)
Q4
アスベストはどの現場でばく露しましたか?(必須)
Q5
アスベスト関連の疾患だと診断されたのは何年前ですか?(任意)
Q6
アスベストでお亡くなりになられた場合、何年前にお亡くなりになりましたか?(任意)
Q7
性別を教えてください(必須)
Q8
お住まいの都道府県はどちらですか?(必須)
Q9
お名前をご記入ください(必須)
Q10
フリガナをご記入ください(必須)
Q11
ご連絡可能な電話番号をご記入ください(必須)
Q12
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